Lo veo en los grupos de Facebook constantemente: gente que ha pasado por un auténtico calvario hasta llegar al diagnóstico; celíacos que tienen parientes con problemas de salud de todo tipo a los que nadie estudia para ver si son celíacos; médicos que sueltan barbaridades como que una persona gorda no puede ser celíaca… Y el resultado es más que evidente: la inmensa mayoría de los celíacos sigue aún sin diagnosticar. ¿Cómo se diagnostica la celiaquía? ¿Tan difícil es detectarla? ¿Por qué no se destinan medios para ello?

Entre el 15 y el 19 de octubre tuvo lugar en Viena la UEG Week: la semana de la Unión Europea de Gastroenterología en la que se discutieron todos los temas más relevantes del año en cuanto a esta materia y se presentaron los más recientes descubrimientos. He tenido acceso a aquellos centrados en el intestino delgado, que es lo que nos afecta a los celíacos y durante las próximas entradas os contaré todas las novedades de nuestro campo.

Aquella que me ha llamado la atención por encima de todo es la referente al diagnóstico de la celiaquía. En al menos seis de las charlas se trató con profundidad este tema, muy conocedores de que la celiaquía es una de las afecciones más infradiagnosticadas. Pero, ¿por qué se da esto? Sin duda en la entrada de hoy despejaremos muchas de las dudas que tenemos sobre por qué a veces se nos diagnostica con mayor facilidad y, otras, con menos.

Os dejo un índice aquí arriba para que podáis acceder a cada apartado, según os interese.

  1. Los marcadores de la celiaquía.

  2. La biopsia no siempre es fiable.

  3. Estudios protocolarios a grupos de riesgo.

  4. Nuevos métodos de diagnóstico.

  5. A veces, la biopsia es prescindible.

  6. Conclusiones.

  7. Una anécdota personal.

Los marcadores de la celiaquía

Detlef Schuppan, del Centro Médico Universitario de Mainz, Alemania, y de la Escuela de Medicina de Harvard, en Estados Unidos, empezó sentando las bases de aquellos parámetros de contraste de la celiaquía vigentes a día de hoy:

  • El gluten contenido en el trigo, la cebada y el centeno como desencadenante de las células T de inmunología adaptativa.
  • La predisposición genética (HLA-DQ2 y DQ8).
  • Anticuerpos antitransglutaminasa IgA.
  • Morfología duodenal característica.

Consciente de que estos marcadores se nos están quedando cortos a la hora de diagnosticar celiaquía, propone que necesitamos unos marcadores más sensibles que se activen ante la presencia de gluten en una celiaquía ya diagnosticada para poder hacer estudios en base a ello. El objetivo es triple y muy sencillo:

  1. Comprobar que los pacientes que están siguiendo una dieta sin gluten son realmente celíacos. Es decir: asegurarse de que no ha habido un falso diagnóstico.
  2. Hacer un seguimiento adecuado de los pacientes, para comprobar que efectivamente están siguiendo la dieta correctamente.
  3. Conseguir el desarrollo de una medicina que, si bien no pueda reemplazar a la dieta sin gluten, aligere la carga que supone.

A día de hoy, la gastroscopia con biopsia del duodeno sigue siendo la prueba por excelencia que confirma un diagnóstico de celiaquía.

La escala Marsh, que va de I a IIIc, muestra diferentes estados del duodeno en el momento de la muestra. Los únicos que incurren realmente en una lesión son los estados IIIa, IIIb y IIIc. En el estadio I se habla de “infiltración” y en el estadio II, de “hiperplastia”.

marsh-celiaquia
Fuente: Detlef Schuppan UEG Week 2016

En los comienzos del diagnóstico de la celiaquía, se hacían endoscopias sin la toma de muestras. Las lesiones intestinales que estaban por encima de la escala Marsh IIIa se veían ya a simple vista, y ya entonces se hacía una especie de “zoom” en la gastroscopia que permitía ver dichas lesiones. Hoy en día se recomienda tomar de 4 a 6 muestras de la segunda parte del duodeno (parte descendiente) en pases diferentes para no alterar las muestras.

Sin embargo, Detlef Schuppman habla de que se ha comprobado que los pacientes con Marsh I sólo son celíacos en un 15% de los casos. Este nivel de infiltración puede darse por otras muchas causas: enteritis (inflamación del intestino delgado), alergias alimentarias, medicación… Por lo tanto, un resultado Marsh I por sí solo no es suficiente para diagnosticar la celiaquía. Necesitará ir acompañado de otros marcadores.

El resto de marcadores clásicos de la celiaquía que se miden a través de una prueba serológica son los siguientes:

  • Anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (IgA anti-TG2).
  • Inmunoglobulina IgA.
  • Anticuerpos antiendomisio (EMA).
  • Anticuerpos antipéptidos deamidados de gliadina (DGP) de clase IgG.
  • Anticuerpos antigliadina IgA (AGA IgA).

Básicamente, y en resumen, vienen a valorar parámetros similares, todos ellos en torno a IgG e IgA pero desde diferentes perspectivas, y algunos de ellos son más fiables que otros. En otra ocasión hablaremos en profundidad de este aspecto.

Recordemos, además, que los marcadores genéticos tampoco son 100% infalibles:

  • El 90% de los celíacos tiene HLA-DQ2 positivo.
  • El 5% de los celíacos tiene HLA-D8 positivo.
  • El 5% restante no tiene ni uno ni otro, sino que tiene otros marcadores genéticos relacionados con la celiaquía que no se estudian habitualmente.

Por hoy, me quedo con el dato de Detlef Schuppan: la antitransglutaminasa IgA en el caso de una lesión intestinal Marsh III tiene una sensibilidad del 98%, pero no es capaz de detectar transgresiones puntuales.

La biopsia no siempre es fiable

Algo sobre lo que se habló con mucha preocupación en el transcurso de la UEG Week fue el problema de las biopsias intestinales.

Como decíamos antes, siempre se ha tomado la biopsia del duodeno como la prueba de oro para confirmar una celiaquía. Sin embargo, se ha observado que incluso esta prueba arroja falsos negativos y, para colmo, falsos positivos.

Toma de muestras

A día de hoy se recomienda tomar entre 4 y 6 muestras del intestino para analizarlas. Es más: se recomienda guardarlas por si fuera necesario hacer pruebas posteriores a las iniciales. Además, estas muestras deben ser extraídas en pases diferentes. Esto es: en una misma gastroscopia, se pueden coger varias muestras, pero ha de ser una a una; no se puede coger una muestra y, sin soltarla, coger una segunda.

Parece de sentido común, pero parece ser que no siempre se hace así, y de ahí que Detlef Shuppan enfatice especialmente en ello.

El duodeno

A lo largo de todos estos años haciendo biopsias intestinales, se ha observado que las lesiones en el intestino no son siempre continuas, sino que se pueden presentar parcheadas. Esto viene a corroborar la necesidad de tomar varias muestras, ya que si tomamos una muestra de una parte que sí está bien, habiendo otras zonas afectadas, no nos valdrá de nada la biopsia.

Siempre se ha recomendado tomar muestras de la segunda porción del duodeno, la parte descendiente. Sin embargo, se ha observado que hay pacientes cuya biopsia sólo es positiva si la muestra se extrae en el bulbo duodenal, que es la primera porción del duodeno, la que está junto al estómago.

Katri Kaukinen, del Hospital Universitario de Tampere, en Finlandia, habló de un estudio realizado en Reino Unido en 1378 adultos, de los cuales 268 eran celíacos. A todos ellos se les tomó muestras del bulbo duodenal y observaron que el 9,7% tenía lesiones únicamente en esta zona. Curiosamente, eran personas más jóvenes, con los anticuerpos más bajos, con diarreas menos frecuentes y con menos deficiencias nutricionales, lo que hace sospechar la posibilidad de que la celiaquía se encontrara en una primera fase de desarrollo. Resulta especialmente interesante este aspecto: ¿será posible diagnosticar más tempranamente a los celíacos si se toman las muestras en el bulbo duodenal?

Además, en Italia se llevó a cabo un estudio en niños, tanto celíacos como no celíacos (tomado como grupo de control) y observaron que el 100% de los niños celíacos arrojaban la biopsia positiva, pero el 77% del grupo de control, también. La buena noticia es que se puede diferenciar a los celíacos de los no celíacos: en la muestra congelada del duodeno celíaco se encuentran, además, anticuerpos propios de celiaquía.

Por lo tanto, Katri Kaukinen subraya lo importante que es tener cuidado a la hora de interpretar las muestras tomadas en esta región del duodeno, ya que se podría diagnosticar “en exceso”: es decir, diagnosticar como celíacas a personas que no lo son.

Un estudio realizado en 200 adultos con lesión duodenal demostró que sólo el 31% de ellos eran celíacos. El resto, tenían lesiones en esta zona por otras causas, como la medicación. Es más: el 18% de ellos no tenían causa aparente.

¿Negligencia?

Ya en 1960 se hablaba de la importancia de tomar las muestras correctas y de cortarlas adecuadamente. A la hora de analizar una muestra de una parte del intestino, la porción se trocea y se analiza en el microscopio. Según cómo se haga este corte, la prueba puede no valer para nada. Es decir: los cortes de la muestra del tejido son determinantes. E igual de determinante es que el médico que recibe los resultados de las pruebas sepa si en el laboratorio se han hecho los cortes correctos. Es por ello que Alina Popp, especialista en gastroenterología pediátrica de Budapest, hace especial hincapié en que debe haber un contacto directo entre el médico y el laboratorio.

Así, pues, los cortes realizados a las muestras deben ser transversales, no longitudinales. En la siguiente imagen podemos ver cuán determinante es el plano de corte a la hora de mostrar un resultado u otro.

A la izquierda tenemos el corte transversal (correcto), en el centro la muestra tridimensional, y a la derecha el corte longitudinal (incorrecto).

biopsy-coeliac-disease
Fuente: Taavela J, Koskinen O, Huhtala H, Lähdeaho M-L, Popp A, Laurila K, et al. (2013) Validation of Morphometric Analyses of Small-Intestinal Biopsy Readouts in Celiac Disease. PLoS ONE 8(10): e76163. doi:10.1371/journal.pone.0076163

Como veis, en el segundo gráfico, el intestino representado presenta una lesión que no se ve patente en el corte longitudinal.

Para verlo en una muestra real, Alina Popp proporciona la siguiente comparativa en la que podemos ver cuatro cortes de dos muestras: A y B son la misma muestra y C y D son la misma muestra. A y C son cortes longitudinales y B y D son cortes transversales. Si observamos las figuras superiores, podríamos decir, tranquilamente, que no hay o apenas hay muestras de lesiones de las vellosidades. Sin embargo, si observamos las figuras inferiores, sin duda alguna los especialistas determinan unas lesiones Marsh IIIa y IIIb.

¿Cómo puede ser que, siendo, por ejemplo, A y B la misma muestra, A sea la de un intestino sano y B la de un intestino muy dañado?

Fácil: por la orientación del corte. La muestra A está incorrectamente cortada, y la muestra B está adecuadamente cortada.

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Fuente: Taavela J, Koskinen O, Huhtala H, Lähdeaho M-L, Popp A, Laurila K, et al. (2013) Validation of Morphometric Analyses of Small-Intestinal Biopsy Readouts in Celiac Disease. PLoS ONE 8(10): e76163. doi:10.1371/journal.pone.0076163

Estudios protocolarios a grupos de riesgo

El “screening” o cribado consiste en hacer estudios epidemiológicos a ciertos sectores de la población o a toda la población en busca de diferentes patologías. En la UEG Week Detlef Schuppan, Katri Kaukinen y Kalle Kurppa, del Hospital Universitario de Tampere, Finlandia, hablaron extensamente de este tipo de estudios y de sus consecuencias.

El diagnóstico en España

En España, en teoría, se debe aplicar un protocolo de diagnóstico precoz de la celiaquía según las directrices publicadas por el Ministerio de Sanidad allá por 2008. En estas directrices se abarca tanto la sospecha de celiaquía frente a síntomas como el estudio de los grupos de riesgo. Sin embargo, la realidad en diferentes Comunidades Autónomas demuestra que, en muchos casos, desde atención primaria se tarda mucho en sospechar de celiaquía. Y, peor aún, no se hacen las pruebas pertinentes a los grupos de riesgo.

Finlandia: un protocolo impecable

Katri Kaukinen expuso en qué consiste el protocolo de detección precoz que se lleva a cabo en Finlandia y, lo que es más interesante, los resultados.

Para empezar, se ha comprobado que cuantos más análisis de anticuerpos se hacen, más celíacos se detectan. Es lógico, sí, pero la diferencia es que allí estas analíticas se realizan de manera sistemática desde atención primaria cuando se encuentran ante un paciente con uno de los siguientes casos:

  • Sintomatología clásica.
  • Manifestaciones extradigestivas de la celiaquía, incluyendo enfermedades autoinmunes relacionadas con la celiaquía.
  • Manifestaciones tópicas (como dermatitis herpetiforme).
  • Familiares de primer o segundo grado con celiaquía.

En este sentido es fundamental la educación del personal de atención primaria. Para ello, se llevan a cabo las siguientes líneas de actuación:

  • Cuentan con un protocolo de detección precoz de la celiaquía desde 1997.
  • Se realizan reuniones y conferencias periódicas para tratar el tema.
  • Se editan libros de texto sobre la celiaquía.
  • Se cuenta con expertos locales que lleven a cabo un trabajo de difusión en los centros de salud. Me gustaría destacar que este aspecto se hace en colaboración con la asociación de celíacos de Finlandia.
  • Desde atención primaria se pueden ordenar endoscopias. Es decir: no es necesario esperar a acudir al gastroenterólogo para que solicite la endoscopia.
  • En toda gastroscopia (aunque no se haga en busca de una celiaquía) se toman, por rutina, las muestras necesarias para realizar biopsias intestinales.

Además, según este protocolo, no se hace necesariamente primero la serología y después la biopsia, sino que el facultativo puede pedir la biopsia en un primer lugar y, si lo ve necesario, solicita la serología a posteriori. Además, a los grupos de riesgo se les hace una serología desde atención primaria de manera periódica.

Los resultados son increíbles:

A día de hoy, el 85% de los celíacos se diagnostican en atención primaria. Un 10% se diagnostica en atención secundaria y un 5%, en terciaria.

Y lo más fantástico de todo: siempre hablamos de que en España el 1% de la población es celíaca, pero que sólo el 30% está diagnosticada. Esto supone que el 0,3% de la población es celíaca diagnosticada. En Finlandia, la tasa de población celíaca diagnosticada es del 0,7% y crece a una velocidad vertiginosa.

Suecia y Finlandia: a la cabeza del diagnóstico

En Finlandia tienen un protocolo que ya se ha visto que funciona. Pero no están solos: en Suecia el cribado de la población es tal que, si sumamos aquellos en los que se busca el diagnóstico por una sintomatología, y aquellos en los que se hace un cribado protocolario, se alcanza una tasa de diagnóstico del 3%.

Esta tasa supera, con creces, la tan conocida estimación de que el 1% de la población es celíaca. Efectivamente en esta estadística influyen cuestiones genéticas y regionales, por lo que es probable que a nivel mundial la tasa se mantenga, pero es evidente que hay ciertas regiones (la indoeuropea, en concreto) en las que el porcentaje de celíacos puede ser bastante superior.

Porcentaje de población celíaca diagnosticada

  • Búsqueda del diagnóstico
  • Cribado

Kalle Kurppa plantea, sin embargo, bastantes interrogantes que aún están sin respuesta:

  • ¿Se debería hacer un cribado masivo? Es decir, ¿se debería estudiar por sistema a toda la población?
  • ¿A qué edad deberíamos empezar a hacer pruebas?
  • Aunque se diagnosticara mejor y más rápido, ¿compensaría la inversión económica por todas aquellas personas que no se beneficiarían del cribado?

Katri Kaukinen menciona, además, que tanto en Reino Unido como en Estados Unidos se están llevando a cabo reconocimientos ya desde atención primaria y los resultados están siendo altamente satisfactorios.

También apunta que, en realidad, la celiaquía no es silenciosa, sino que simplemente no se la reconoce, no se piensa en ella. La gente que realmente es asintomática oscila entre el 16% en niños y el 12% en adultos. El resto de los generalmente llamados “asintomáticos” son personas con síntomas que no se están asociando correctamente a una manifestación de la celiaquía.

Para Detlef Schuppan los cribados son necesarios y se deberían hacer en los siguientes casos:

  • Familiares de personas celíacas de primer y segundo grado.
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes relacionadas con la celiaquía: dermatitis herpetiforme, diabetes tipo 1, hepatitis autoinmune, tiroiditis…
  • Hipertransaminasemia (elevación de transaminasas), fallo hepático.
  • Anemia y osteoporosis sin explicación.
  • Abortos o infertilidad sin explicación.

Adherencia a la dieta en casos de cribado

Uno de las grandes preocupaciones que inquietan a los especialistas en cuanto se habla de la posibilidad de desarrollar un protocolo que suponga un cribado de toda la población es la tasa de adherencia a la dieta. Es decir: si una persona no considera que tiene síntomas y, simplemente, por protocolo, recibe un diagnóstico certero de celiaquía, ¿cuán seriamente se tomará su nueva condición? Es decir, si no tiene la sensación de tener problemas con el gluten, ¿seguirá la dieta correctamente?

En Suecia se hizo un estudio entre 3031 parientes de personas celíacas para detectar posibles celíacos sin diagnosticar. De todos ellos, 148 tuvieron EMA positivo y 40 de ellos entraron en el estudio por cumplir con los criterios que se solicitaban. A 20 de estos nuevos diagnosticados se les implementó una dieta sin gluten inmediata. Los otros 20 siguieron consumiendo gluten con normalidad. Un año después, el segundo grupo empezó la dieta sin gluten. Tras dos años, estos fueron los resultados:

  • Ambos grupos presentaron una clara mejoría clínica (a pesar de que se consideraban asintomáticos), negativizaron los anticuerpos y recuperaron su flora intestinal.
  • El segundo grupo, durante ese primer año que estuvo consumiendo gluten, no empeoró en ningún sentido: ni clínico, ni serológico, ni de daño intestinal.
  • El 92% del grupo completo siguió correctamente la dieta durante el tiempo que duró el estudio.
  • El 85% decidió mantener la dieta sin gluten una vez finalizado el estudio.
  • En torno al 70% consideró que la dieta era fácil de llevar.
  • A ninguno de ellos le pareció mal ser sometidos a un proceso de cribado.

Es decir: la población recibió con normalidad la posibilidad de tener celiaquía y, además, una alta tasa aceptó el diagnóstico y sigue la dieta sin gluten en consecuencia.

Nuevos métodos de diagnóstico

Tal y como expresaba Detlef Schuppan, si queremos aumentar esas tasas de diagnóstico e, incluso, mejorar la calidad de vida de los celíacos ya diagnosticados, es necesario desarrollar pruebas más rápidas y sensibles que detecten la presencia de anticuerpos.

Combinación de histología y serología

En un estudio en el que se suministró a 20 personas pequeñas cantidades de gluten durante 14 días, se pudieron observar resultados muy interesantes en cuanto a las pruebas habituales.

En este ensayo, cada participante consumía entre 3 y 7,5 g. de gluten al día. Se les hicieron analíticas serológicas y biopsias duodenales en los días 3, 7 y 14, y el día 28 también se analizaron los anticuerpos. Pues bien, a lo largo de todos esos días, observaron que tanto la lesión intestinal como los linfocitos intraepiletales aumentaban desde el principio. Sin embargo, durante los 14 días que duró la prueba, los anticuerpos antitransglutaminasa IgA no subieron. Lo curioso fue que, aún cuando ya llevaban dos semanas sin gluten, en la muestra serológica del día 28, los anticuerpos habían subido de 10 a 40. Y lo curioso es que este fenómeno tuvo lugar en las 5 formas de medir anticuerpos que veíamos más arriba.

La conclusión de este examen fue, además, que combinando la prueba serológica con la biopsia, se pudo ver que, tras tan solo 2 semanas de exposición al gluten, en torno al 90% de los pacientes muestra una respuesta fisiológica a la presencia del gluten.

Reactivos más sensibles

Lo más revelador de esta ponencia de Detlef Schuppan fueron los resultados de los estudios en torno a nuevos reactivos. Esta nueva metodología tiene la sensibilidad suficiente como para detectar la presencia de anticuerpos tras tan solo 3 días de exposición al gluten. Esto permite ver rápidamente si una persona tiene celiaquía o no con un 85% de certeza. Lo más interesante de todo es que se trata de un método fácilmente reproducible, de tal forma que se puede desarrollar en muchos lugares del mundo.

Sería genial que para comprobar si realmente somos celíacos nos bastara con haber comido gluten durante tres días, ¿verdad?

A veces, la biopsia es prescindible

Según la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la biopsia no es necesaria si se dan todos estos factores:

  1. Los síntomas sugieren que se trata de una celiaquía.
  2. La genética HLA-DQ2 o DQ8 es positiva.
  3. Los anticuerpos antitransglutaminasa IgA son 10 veces mayores a los normales en niños o 3 veces superiores en adultos.
  4. Los anticuerpos antiendomisio (EMA) son positivos.

Kari Kaukinen habló de un estudio que se hizo en España con 2177 niños: 2126 tenían celiaquía y el resto fueron excluidos de la prueba. Se hicieron pruebas de antitransglutaminasa IgA, Antiendomisio y genética a 640 niños que presentaban síntomas. De ellos, 336 tuvieron los tres marcadores positivos, y tras realizarles la biopsia, se comprobó que todos ellos eran celíacos. Es decir: teniendo síntomas y dando triple positivo en la serología, se podrían haber ahorrado la biopsia intestinal.

En otro estudio en Italia se diagnosticó a 51 pacientes de los 468 estudiados sin hacerles la biopsia. Lo más interesante del ensayo reside en que, dos años después del diagnóstico, todos ellos muestran mejora clínica, adhesión a la dieta y mejora de la calidad de vida, sin importar si han sido diagnosticados con biopsia o no.

Conclusiones

A modo de resumen, creo que podemos extraer algunas cosas interesantísimas de las charlas de la UEG Week en torno al diagnóstico de la celiaquía y, sobre todo, por qué no se diagnostica más frecuentemente:

  1. No se cuenta con protocolos o no están realmente implementados. De nada sirve tener una publicación sobre cómo actuar ante la posible presencia de una celiaquía si no se invierten medios para implementarlo.
  2. Los marcadores serológicos no son lo suficientemente sensibles.
  3. Las muestras duodenales pueden estar mal tomadas.
  4. Las biopsias duodenales pueden estar mal cortadas y, por tanto, ejecutadas.
  5. Los marcadores genéticos sólo son efectivos en un 95% de los casos, luego un resultado negativo no descarta la celiaquía.
  6. En Finlandia y Suecia ya se ha probado durante varios años que los protocolos de cribado funcionan y mejoran la calidad de vida de los pacientes. El problema es que requiere unos recursos económicos que no siempre se está dispuesto a destinar.

Si somos de esas personas que están en tierra de nadie en cuanto al diagnóstico de la celiaquía, tal vez sea conveniente repasar los siguientes puntos:

  • Realización de pruebas combinadas. Una única prueba no puede descartar la celiaquía.
  • Correcta ejecución de las pruebas. De nada nos sirve la biopsia intestinal si no está correctamente ejecutada.
  • Tomemos las riendas. Puesto que aún no hay un protocolo de cribado establecido, si formamos parte de un grupo de riesgo, deberemos ser nosotros quienes estén pendientes de hacerse las pruebas pertinentes de manera periódica.

Una anécdota personal

Siempre que hablo de mi diagnóstico digo que fue por casualidad, pero lo cierto es que fue por protocolo. Tuve la suerte de encontrarme con una serie de médicos que sí eran conscientes de la importancia del diagnóstico precoz.

El día que diagnosticaron celiaquía a mi hermanita, mi padre me dijo que el médico le había dicho que toda la familia tenía que hacerse las pruebas, aún sin síntomas, a ver si también éramos celíacos. Minipunto para el médico de mi hermana.

Con esa historia fui a mi médico de cabecera, y cuando le dije que no tenía síntomas, escribió en el informe: “Se presenta asintomática para valoración de celiaquía” y solicitó las pruebas serológicas. Minipunto para mi médico de cabecera.

Mis anticuerpos salieron positivos, así que me derivaron al gastroenterología, que solicitó una endoscopia con biopsia de manera prioritaria y, mes y medio después, tenía mi diagnóstico. Minipunto para mi médico digestivo.

Con la dieta sin gluten me desaparecieron síntomas que yo no era consciente de que tenía (anemia, cansancio, mal humor, estreñimiento…) y de repente me sentí bien.

Básicamente este es el resumen de una maquinaria que funcionó perfectamente. Si, por el contrario, mi médico de cabecera me hubiera dicho que sin síntomas no me hacía pruebas… a saber dónde estaría ahora.

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